本文将DRG/DIP医保支付方式改革的关键节点拆分为医保管理★★★、分组方案★★★、基金支付★★★、基金监管四个方面★★★，看一看在未来的

　　国家与地方相协同★★★：在总结全国DRG/DIP医保支付方式改革经验的基础上★★★，进一步完善DRG/DIP技术规范与经办管理★★★，加强对地方医保部门技术指导与业务培训★★★，将交叉评审工作深入到地方DRG/DIP医保支付方式改革的内涵质量与细节工作中去★★★，实现国家指导思想与地方落地实践相一致★★★，减少地方性政策偏离★★★。

　　医疗改革间相协同★★★：DRG/DIP医保支付方式改革虽只是改变了医保支付方式★★★，但也由于其“整体打包支付尊龙凯时人生就是搏z6com★★★、结果支付导向”的特点与其他改革工作相互影响★★★。如★★★：DRG/DIP病种支付标准调整就需要与药品耗材集中带量采购★★★、医疗服务价格调整两项工作相协同★★★，将DRG/DIP权重/病种分值/基准点数拆分到各类型费用并根据年度变化★★★、政策调整等进行有效适配★★★。

　　医疗与医保相协同★★★：既希望希望医疗行业主管部门与医保部门的协同能做到为医疗机构减少不必要的负担性工作实现效率提高★★★，也能为DRG/DIP医保支付方式改革一些细节工作上提供更为明确的标准（如★★★：疾病诊断标准★★★、手术操作流程★★★、ICD编码细则等）★★★，还能在医疗资源布局时考虑医保基金的可承受能力与医疗资源的饱和性★★★；

　　医保业务间相协同★★★：从“以收定支★★★、收支平衡★★★、略有结余”的原则看来★★★，就注定需要“征缴★★★、待遇★★★、支付全局观”★★★，否则一定会出现DRG/DIP医保支付要为征缴与待遇工作的“兜底”的现象★★★；地方医保部门更不能将“医保基金缺口”的问题完全寄希望于由DRG/DIP医保支付方式改革来解决★★★，这样不仅容易让DRG/DIP医保支付方式改革背上了“不给钱”的名声★★★，最终还容易伤了临床★★★、害了医疗★★★、损了医保★★★、苦了群众★★★。DRG/DIP付费是基于“临床规律+数据分析+分类组合+均值付费+特例补充”的医保支付体系★★★，在DRG/DIP付费基金总额科学合理的情况下★★★，一个统筹区内的医疗机构DRG/DIP付费理应是“有的结余有的亏损”★★★，但是尊龙凯时人生就是搏z6com★★★，部分地方却出现了大面积★★★、大比例的医疗机构亏损★★★。

　　付费与监管相协同★★★：DRG/DIP付费已经成为我国医保基金最主要的支付方式★★★，但目前国内的基金监管仍以按项目付费监管为主流★★★，付费与监管并未协同很明显是不合宜的★★★；如果我们将按项目付费违规行为与DRG/DIP医保基金最终支付相关联认定★★★，或许并未造成医保基金损失★★★。DRG/DIP医保支付方式改革的成功金沙水磨坊★★★，不仅依赖于分组方案与支付政策的精密★★★，更取决于监管体系的健全★★★；支付端改革迈出一大步★★★，监管端必然需要紧跟其后尊龙凯时人生就是搏z6com★★★，否则DRG/DIP支付方式改革将成“跛脚巨人”★★★。DRG/DIP付费下的基金监管不仅能有效减少医保基金损失★★★，还能维护DRG/DIP医保支付方式改革的公平性★★★，更能进一步提高DRG/DIP医保支付方式改革的成效★★★，维护人民群众的医疗健康权益

　　对于分组方案★★★，笔者觉得有个基本定义:只要是有违临床诊疗客观规律的分组方案★★★，都有待优化★★★。由于DRG/DIP分组方案2.0版★★★，从细节点评价仍存在诸多不足之处★★★，并且笔者也相信在一线工作的各位医疗机构同仁也提了许多建议★★★，故笔者在此不再针对DRG/DIP分组方案细节进行建议金沙水磨坊★★★，在此只提出方向性建议尊龙凯时人生就是搏z6com★★★。

　　在临床论证与数据验证环节★★★，需要充分考虑地方性疾病★★★，将一些具有地方特点★★★、发病率较高的病种★★★，根据“临床诊疗过程相似★★★、医疗资源消耗相近”的原则形成ADRG★★★；

　　在数据验证环节★★★，要充分考虑地方医疗服务价格★★★、医疗服务能力等导致的医疗费用差异要将全国医保数据根据医疗服务价格★★★、医疗服务能力相近相似的特点分为不同的“数据池”进行验证★★★，并根据验证结果再次提出分组方案优化建议★★★；

　　CC表的制定需要加强临床论证（依然需要病案编码专业人员支持）工作★★★，否则仍会出现K59.000 便秘★★★、R52.000急性疼痛★★★、R30.000 排尿困难等作为MCC★★★，M81.900 骨质疏松是CC★★★，但一些病因更为明确的骨质疏松编码反而不是MCC/CC★★★；

　　在ADRG环节建立一定的“ADRG关联性”供各地在制定权重/基准点数的时候使用★★★，以期让各地DRG分组方案的权重/基准点数更为合理化金沙水磨坊★★★，如★★★：FB1瓣膜手术伴冠脉手术＞FB2心脏瓣膜手术★★★；

　　优化分组内容★★★，关注不同学科的多发常见联合手术★★★、双侧手术★★★、联合治疗支付金沙水磨坊★★★，如★★★：胃-十二指肠镜治疗性操作+结肠镜治疗性操作★★★、胆总管手术+胆囊切除术★★★、双侧腹股沟疝手术★★★、双侧乳房手术★★★、双侧静脉曲张手术★★★、恶性肿瘤活组织检查伴放化疗组★★★、同步放化疗组等★★★。

　　DIP分组太细一定会为付费与监管工作埋下巨大隐患★★★，DIP分组方案需要临床论证聚类化★★★，在疾病诊断与手术操作上利用ICD编码对相同类目或相似相近类目根据“临床诊疗过程相似★★★、医疗资源消耗相近”进行合理收拢★★★；如形成以下DIP核心病种★★★。

　　无论是叫DRG+DIP分组方案★★★，还是叫DRG与DIP融合★★★，或者是叫DRG分组方案优化★★★、DIP分组方案优化★★★，其实最终的结局都是充分尊重临床客观规律尊龙凯时人生就是搏z6com★★★，尽可能通过分组方案反映临床诊疗客观差异★★★。

　　分组方案是对临床数据的加工与应用★★★，无论是DRG★★★，还是DIP★★★，还是DRG+DIP都需要完成临床病案论证与数据验证缓解★★★；

　　在DRG现有分组规则的情况下★★★，优先分出一部分DIP病种级分组★★★，或者最终在DRG组中单拎一些病种进行区分支付★★★；

　　DRG+DIP分组方案需要在明确分组流程★★★、分组条件★★★、目标对象★★★、成组标准等内容的基础上★★★，再根据临床/病案专家意见进行分组化语言制定★★★，最后再利用不同的数据池进行数据验证工作★★★。

　　地方医保部门需要落实“统筹推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革”的国家改革方向★★★，杜绝发生DRG/DIP付费一刀切的现象★★★，形成哪些病种推荐使用哪种/哪些支付方式的国家级指导意见★★★；

　　特例单议是弥补DRG/DIP分组方案先天缺陷★★★，支持临床因病施治★★★，鼓励临床收治急危重疑难复杂病例的支付政策补充★★★，也需要对特例单议工作是否落实落地？申请比例是否合理？审核机制是否合理？补偿方式是否合理？补偿机制是否落实？等进行评价追踪★★★；

　　就DRG/DIP付费基金监管工作而言★★★，国内大多数地方都处于一个初期萌芽阶段★★★，甚至一些地方还未开始这一项工作★★★；但医疗机构的违规行为早已发生“改变”★★★，发生了一些DRG/DIP付费下的违规行为★★★，医保部门需要通过“定规矩★★★、划界限尊龙凯时人生就是搏z6com★★★、制工具★★★、明流程★★★、建机制”五个重点进工作管住DRG/DIP付费下的违规行为★★★，避免医保基金损失与参保人健康权益受损★★★。

　　DRG/DIP付费基金监管其与按项目付费基金监管有着巨大的不同★★★，在DRG/DIP付费基金监管的各项工作上一定要考虑“付费与监管协同”的问题★★★。2025年9月7日国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》并公开征求意见★★★，笔者结合个人实践与理解★★★，也提出以下几点个人建议★★★：

　　原文★★★：第六条【分解住院】 分解住院是指定点医药机构为未达到出院标准的患者办理出院★★★，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院★★★，将参保患者应一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为★★★。确因病情变化需要再次入院治疗的不认定为分解住院★★★。再次入院与前次入院同时符合以下情形的★★★，认定为分解住院★★★： （一）诊断相同或者相近★★★； （二）收治科室★★★、部门相同或者相近★★★； （三）治疗方式基本相同或者

　　由于分解住院在不同医保支付方式下★★★，其是否会造成医保基金损失是不一定★★★。例如★★★：一般项目付费是不会造成医保基金损失的★★★，按DRG/DIP付费则会造成医保基金损失★★★；

　　“确因病情变化需要再次入院治疗的不认定为分解住院”★★★，这里还需要立足于临床实际工作金沙水磨坊★★★，考虑只要不是由于医方主观造成的短时间内出入院都不应认定为分解住院★★★。如★★★：患方主观意愿造成等★★★；

　　原文★★★：第四十三条【基金损失定义】 《医疗保障基金使用监督管理条例》所称“医疗保障基金损失”是指因违法行为造成医疗保障基金支出的增加额★★★。

　　违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线★★★、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出★★★，不计入医疗保障基金损失★★★。医疗保障基金损失按项目认定★★★。对于本细则第二十八条 第一款所称高套或低编病种（病组）编码造成的医疗保障基金损失★★★，两个病种（病组）之间的医疗保障基金支付标准的差额即为基金损失★★★。分解住院造成的医疗保障基金损失★★★，再次入院报销的医疗保障基金即为基金损失★★★。转嫁医药费用造成的医疗保障基金损失★★★，转嫁至其他保障待遇上报销的医疗保障基金即为基金损失★★★。

　　由于倍率机制存在的问题★★★，病种（病组）升级并不一定会造成医保基金支出加大★★★，甚至是有可能定点医疗机构获得更少的医保基金支付★★★；另外★★★，还要同步考虑“低编高套”的问题★★★，也就是医疗机构将本应入 DRG/DIP 支付标准更高的组而入DRG/DIP 支付标准更低的组★★★，一样有可能造成 DRG/DIP多支付医保基金★★★，但按照这样以行为前后的 DRG/DIP 分组差异计算医保基金损失就会变成“负值”★★★，反而还要补偿医疗机构★★★；

　　“分解住院造成的医疗保障基金损失★★★，再次入院报销的医疗保障基金即为基金损失”★★★。看上去是可行的★★★，但目前存在另外一种情况就是再次入院的这次分解住院医疗机构直接选择让患者全自费住院★★★，不走医保基金报销★★★；

　　“转嫁医药费用造成的医疗保障基金损失★★★，转嫁至其他保障待遇上报销的医疗保障基金即为基金损失”★★★。从目前个人的DRG/DIP监管实践看来★★★，转嫁费用不仅有医药费用★★★，也存在着医疗服务费用的问题金沙水磨坊★★★，所以这里是否需要修正为“转嫁医疗费用”或者“转嫁住院费用”★★★。转嫁费用造成的基金损失不能以其他保障待遇（注★★★：按项目付费）结算造成的医疗保障基金支出为前提认定★★★，因为许多转嫁费用都发生在高值耗材与贵重药品上★★★，往往这些费用都是全自费费用（丙类）★★★。虽然在按项目付费看来★★★，医保基金支付并未增加★★★，但是从 DRG/DIP 付费的角度看实际医保基金支出是增加了的★★★。

　　看似DRG/DIP医保支付方式改革只是改变了医保部门与定点医疗机构的结算方式★★★，但由于其是“结果支付”的缘故★★★，则不得不要求DRG/DIP医保支付方式改革不仅需要做好“支付”的相关内容★★★，还需要拥有医保经办管理业务“从头到尾”的全局观念★★★。尊龙 ag尊龙app★★★，尊龙凯时官网★★★，z6尊龙·凯时(中国区)官方网站★★★，凯时尊龙官网★★★，